毕节市第一人民医院2017年医保政策解读
2017-05-26宣传科
随着新医改的深入推进，毕节市已全面启动了城镇职工及城乡居民医保住院市内定点医疗机构现场报销管理，切实解决了广大参保病人医疗费用垫付难、报销难问题。现就市一医医保住院现场报销管理中2017年省市有关医保管理政策与大家分享。 一、可纳入现场报销对象 1.城乡居民（新农合）。毕节市内七县两区一管委（七星关区、金海湖区、百管委、大方县、赫章县、织金县、金沙县、黔西县、纳雍县、威宁县）基本医疗保险参保人员。 2.城镇职工。一是毕节市内七县两区一管委（七星关区、金海湖区、百管委、大方县、赫章县、织金县、金沙县、黔西县、纳雍县、威宁县）基本医疗保险、生育保险及工伤保险参保人员。二是毕节市外的在参保地开通贵州省内异地就医结算的贵州省城镇职工医疗保险参保人员。 二、现场报销需提供的资料 1.城乡居民。 ①“城乡居民医疗证”，②“身份证”或“户口簿”，③转诊单，④身份确认单，⑤《无他责任的意外伤害调查证明》（因意外伤害住院者），⑥病种确认单（按病种付费重大疾病住院者），⑦出院记录。 入院时不能提供以上证件的，在出院前必须补齐持相关证件到住院处办理系统登记，如果出院前仍不能提供相关证件者，财务科将视为自费病，并于当月下旬进行划帐处理。2017年出生且已预买医保但未入户的婴儿可凭出生证代替户籍证明用，无出生证及无户籍者不预报销。 2.城镇职工。基本医疗保险：①社会保障卡（医保卡），未办理社会保障卡者，可凭参保地社保局出具的临时就医通知办理住院，②《无他责任的意外伤害调查证明》（因意外伤害住院者）；生育保险：①社会保障卡（医保卡）、②生殖保健服务证（准生证）。工伤保险：①工伤病人就医通知单，②有效“身份证”， ③工伤认定决定书。 三、起付线 1.城乡居民。普通住院，有转诊单的400（精准扶贫对象300）元/次，无转诊单的1000（精准扶贫对象600）元/次；贵州省24种省级重大疾病及省市重大疾病（所有恶性肿瘤）住院，无起付线；大病保险，普通农户4000元/年度，精准扶贫对象3000元/年度。 2.城镇职工。基本医疗保险：在职职工200元/年度，退休职工100元／年度；生育保险及工伤保险：无起付线。 四、报销比例 １.城乡居民。 普通病种：有转诊单者（直接来院的危急病人，经治科室需在3天内向病人家属提供危急证明并交代病人到参合县区合医办办理转诊单），起付线以上政策范围内70%，精准帮扶对象（特困供养人员、农村计生“两户”、80岁以上低保人员）起付线以上政策范围内80%，其他精准帮扶对象（如低保人员等）起付线以上政策范围内75%；无转诊单者，起付线以上政策范围内55%。 重大疾病。省级规定的24种重大疾病，其中12种按病种付费的重大疾病在病种限价标准内不受目录限制，按80%报销；其他恶性肿瘤患者，政策范围内80%（即受目录限制）。 产科分娩。按县定单病种政策范围内医疗费用限价报销，即平产2700元/次，阴道手术产3000元/次、首次剖宫产4700元/次、二次剖宫产5000/次，七星关非农业户口分娩实行定额报销（即平产500元/次，首次剖宫产2100元/次，二次剖宫产2350元/次）。 6种产科危重除外，按普通住院规定报销：产科失血性休克，且血色素≤7克或输血400ml以上（含400ml；子痫或重试子痫前期；子宫破裂；感染性休克；DIC；心、脑、肝、肾等器官功能衰竭）。 2.城镇职工。 医疗保险：基本阶段起付线以政策范围内上80%、大病阶段政策范围内90%，超大病阶段政策范围内85%； 生育保险：生育基金定额支付，即平产住院2000元／次，剖宫产住院5000元／次，合并有产科危重症按医疗保险比例报销； 工伤保险：除符合18个骨科病种及６个尘肺病单病种住院管理的实行定额支付外，其他情况的住院，按政策范围内100%报销。 五、意外伤害责任认定流程 1.城乡居民。 七星关区：首诊医师如实填写《毕节市城乡居民医保意外伤调查情况表》（ＯＡ下载）——交代病人或家属到医保办复核——到参合地新农合管理机构作无他方责任认定——交管床医师——出身份确认单——交住院处结算； 金海湖区、百管委、大方县、赫章县：首诊医师交代病人或家属到参合地新农合管理机构办理无他方责任认定手续——交管床医师——出身份确认单——送住院处结算。 其他县区：首诊医师交代病人或家属全自费后到参合地新农合管理机构按规定报销。 ２.城镇职工。首诊医师向病人或家属提供《毕节市城镇职工参保人员意外伤害调查表》（ＯＡ下载）——交代病人或家属按要求填写后——到用人单位复核——参保地医保经办机构作无他方责任认定——交管床医师——送住院处结算。 六、住院办理流程 参保参合病人到门诊大厅就诊，经接诊医师确诊符合住院条件者，医生开具入院通知单（以病人医疗证卡上信息为准）——交代患者到住院处确认身份、预交部分押金办理入院手续——相应科室诊疗——办理出院手续（收回证卡）。 对职工工伤患者，需持社保经办机构开具工伤病人就医通知书及有效患者身份证，经医院医保办初审后纳入工伤管理，医疗费由病人或单位先行垫付，若患者住院期间能提供《工伤认定决定书》的，可纳入医院现场报销。 七、转诊转院管理及流程 严格按照毕节市第一人民医院医保转诊转院管理规定（试行）（毕市一医【2017】11号）规定执行。 转出病人。 按照《三级甲等综合医院评审标准》要求及卫生计生行政主管部门的规定，凡属我院能诊治的病人，不得向外转院（病人或家属要求转院的必须由其提出书面申请）；确因我院技术或设备条件不能诊治，病人及家属愿意转院者，经治科室在3日内向病人出具转诊转院证明（由科主任或专业主任把关签字），并交代到医院医保办审核备案后到医保管理机构审批（流程：管床医师在OA下载《新农合转诊（转院）医院证明》或《毕节市城镇职工医疗保险转诊、转院审批表》填写——科主任（专业主任审核签字）——医保办——医保经办机构）。 转入病人。 城乡居民医保：普通转入，对未持转诊单入院的患者首诊医师要及时告知病人或家属回参合县区补办转诊单（持由县级医院转诊经合医办审核生成转诊单）。急诊转入：对符合危急疾病的，首诊医师在入院3日内向病人提供《危急证明》，交代其及时到医院医保办审核，入院5日内到参合地新农合管理机构办理转诊单。 八、报销范围（据不同参保类型选用相应目录） ①符合贵州省城镇职工、新农合基本医疗药品目录的药费。 ②符合贵州省城镇职工、农合诊疗服务项目目录规定的诊疗费用。 ③符合贵州省城镇职工、新农合用医用耗材目录的费用（城乡居民医用材料报销实行按单价分段设置起付政策。如下表）。 对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过30000元的，超出30000元以上部分新农合基金不予报销。 九、保外（三录外）服务项目管理 根据不同参保类型，优先使用三目录内服务项目，若因病情确需使用的三目录外服务项目，使用前需先征得病人或家属同意自费并签定自费协议书后方可使用。 十、结算方式 1.城乡居民。 普通住院：除七星关区实行次均费用7000元/人次结算外，其他县区按病人住院实际发生费结算。 重大疾病住院：除13个按病种付费用的省级重大疾病按限额结算外，其他省市重大疾病病种均按实际发生费用结算。 2.城镇职工。 医疗保险住院：按总额控制结算。根据上年度实际发生情况，按高额部分提高10%，剔除高额部分提高4%的标准核定次年度总额控制标准进行结算。 生育保险：按基金定额支付结算。平产2000元/次，剖宫产5000元/次，产科合并重症者按医疗住院结算。 工伤保险：住院期间能提供《工伤认定决定书》者，符合骨科18个单病种及尘肺6个单病种付费用者，按相应单病种定额标准结算，其他情况的按实际发生费用在政策范围内100%结算。 重大疾病住院：除13个按病种付费用的省级重大疾病按限额结算外，其他省市重大疾病病种均按实际发生费用结算。 （医保办 王 俊）
