【无影灯下】这项技术，让高血压脑出血患者手术治疗不再“脑洞大开”

近日，浙江省人民医院毕节医院（以下简称“浙毕医院”）神经外科业务主任孙伟军、行政主任肖炳祥带领手术团队，顺利为一名49岁高血压脑出血患者行经侧裂小骨窗脑内血肿清除术，仅以约6cm的小切口，最大限度的清除颅内血肿并成功止血。

手术情景

手术切口

家住毕节市大方县的杨某因突发头痛伴右侧肢体瘫痪，被家人紧急送到浙毕医院神经外科门诊就诊。经行头颅CT检查：颅内出血，出血量约22ml，考虑为因颅内高血压导致的出血。

术前CT情况

术后CT情况

遂以“高血压脑出血（非创伤性）”收入神经外科住院观察治疗，在观察过程中，杨某出现头昏、头痛逐渐加重，反应迟钝、精神萎靡、倦睡等情况。进一步复查CT显示，杨某颅内出血量较此前增加约45ml，急需行手术治疗。

孙伟军、肖炳祥权衡手术风险及利弊并多次与家属沟通后，决定为杨某实施经侧裂小骨窗脑内血肿清除术。

经术前的充分准备，2023年12月24日，在孙伟军、肖炳祥和神经外科脑血管介入专业主任、副主任医师王磊波治疗组的密切配合下，患者手术成功完成。

术后杨某神志清醒，身体恢复理想。

肖炳祥查看患者术后肢体活动情况

“手术太神奇了，想不到一个小小的切口就能做完手术，不仅术后疤痕小，他的精神和反应能力也比术前好太多了，手术前手脚不能活动，现在不仅可以抓握东西，在我们的搀扶下还能下床走路，目前，除了手术切口轻微不适外，无其他不适。太感谢神经外科的医生们了！”杨某家属感激地说道。

术后3D骨窗

术后骨窗

经侧裂小骨窗脑内血肿清除术与以往对高血压脑出血采取的大骨瓣甚至去骨瓣的治疗不同，经侧裂小骨窗脑内血肿清除术采取显微镜下侧裂入路，从正常的脑组织分界进入血肿腔的微创方式，最大限度减少了患者因手术造成的副损伤，患者尽早介入康复治疗后，身体有望在短期内恢复到未发病水平。

健康小贴士

高血压性脑出血是高血压中最严重的并发症，发病率很高，常发生于50-70岁年龄段，男性略多，春冬季易发。主要表现为突发的头痛、呕吐、肢体偏瘫、意识障碍等。该病具有起病急、病情发展快和病死率高的特点，是我国人口中主要的致死和致残原因之一，目前急性期治疗包括内科治疗和外科治疗。

症状

高血压性脑出血多数在活动中和情绪激动时突然起病，少数也可安静下发病。一般无前驱症状，少数可有头晕、头痛和肢体无力，发病后症状可以在数分钟到数小时内达到高峰。典型的症状为头痛、呕吐、肢体偏瘫、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等，临床表现轻重取决于出血量和出血部位。

主要归纳有：

1、头痛程度剧烈，为持续性，头痛没有明显诱因，发病突然。

2、呕吐为喷射性呕吐，与颅内压增高有关，可伴视乳头水肿。

3、意识障碍与出血量、出血部位密切相关，脑干出血或者其他部位出血量大者可出现昏迷。

4、肢体偏瘫和出血部位有关，一般出血部位为枕叶时多无肢体偏瘫。

5、部分高血压性脑出血的病人可能出现脑膜刺激征、大小便失禁、言语不清等症状。

病因

高血压性脑出血病因目前认为高血压患者血压控制不佳。当患者出现情绪激动或者过度劳累等情况时，可诱使血压发生变化，进而使已经病变的血管发生破裂、出血。高血压性脑出血的主要病因为各种疾病引起的高血压，高血压常导致脑内小动脉血管壁发生纤维素样或者玻璃样变、点状出血和缺血坏死，使血管壁强度降低而出现局限性的扩张，继而形成微小动脉瘤。在血压变化波动下或者在受到各种诱因的影响下，如情绪激动或者过度劳累等，使血压骤然升高，有可能导致已病变的血管渗血或破裂。

诱发因素

高血压性脑出血可在患者用力排便、情绪激动、饮酒、剧烈活动等情况下发病。

  流行病学。高血压脑出血的发病率在临床上很高，常发生于50~70岁年龄段，男性略多，春冬季易发，据中国流行病学记录，在神经外科发现的脑出血病人，原发性脑出血占到80%~85%以上。而在这部分原发性脑出血的病人，其中有50%~60%都是由于高血压引起脑出血。好发50~70岁高血压患者，男性略多。

并发症

再出血。对于血压较高的患者，因血管所受压力较大，更易发生术后再出血的状况，而凝血块不规则会影响手术操作，增加手术创伤，也会增加患者术后再出血几率。同时，血管及脑组织受损后也会导致再次出血。术后出现躁动的患者，因血压升高，活动大也会增加术后再出血率。

感染。高血压性脑出血患者病势急、病情发展快，患者可出现持续性昏迷，且昏迷可进行性加重，高血压性脑出血患者临床治疗主要方法为手术治疗，治疗后患者需长期卧床休息，长期卧床可增加个体胃、食管反流发生率，且患者术后免疫力低下，口腔中细菌随饮食物反流入肺，可导致个体患者术后并发肺部感染。此外，还可引起泌尿系统感染和褥疮。

下肢静脉血栓形成。早期研究表明，如果临床没有应用预防性措施，53％的患者早晚将发生深静脉血栓。国内对住院脑卒中患者下肢深静脉血栓形成发病情况进行调查分析表明，脑出血病人在治疗过程中应用了止血药物后，可能会导致血流状态改变。

心律失常。由于岛叶皮质对控制心律失常中有重要价值，这些部位出血易破入脑室或累及脑岛叶皮质，从而造成心律失常发生率升高。

应激性溃疡。脑干或丘脑下部损伤可引起呼吸、心脏血管舒缩障碍以及交感神经张力改变，同时血液中儿茶酚胺浓度增高，最后导致胃黏膜缺血缺氧，导致胃黏膜屏障受损，胃黏膜自身消化形成溃疡。

就医。高血压性脑出血早发现、早诊断、早治疗对于疾病的治疗和预后极为重要，由于高血压性脑出血具有起病急、病情发展快和病死率高的特点，是我国人口中主要的致死和致残原因之一，所以要筛查危险因素，主要是在人群中筛查高血压、高血脂、糖尿病等患者。如果患者出现突发的剧烈头痛、呕吐，突发意识障碍，突发肢体偏瘫应立即就诊。

检查

CT平扫。CT平扫可迅速、准确的显示血肿的部位、出血量、占位效应，是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损等情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。

头颅MRI。在慢性出血及发现血管畸形方面优于CT，但不作为急诊检查手段。

血管成像。数字剪影血管造影，可以检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、烟雾病和血管炎等导致脑出血的病因。

血液检查。血小板、凝血酶原时间、国际标准化比率和活化部分凝血活酶时间检查，可以了解出血有无血液系统方面的原因。

治疗

高血压性脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数的患者均以内科治疗为主。如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应症者，则应该进行外科治疗。

治疗周期。需要终身控制血压、达标。

预后。高血压性脑出血是我国人口中主要的致死和致残原因之一，高血压性脑出血患者预后与出血部位、出血量和是否有并发症有关。若患者出血量少，出血部位不影响神经功能，治疗过程没有并发症，预后一般良好。若患者出现消化道出血、肺部感染、电解质紊乱等并发症，提示预后差。部分患者可以治愈。病情稳定患者每3~6个月随访1次，遗有后遗症的患者行康复治疗。

饮食。高血压性脑出血的患者，饮食主要以清淡、低盐、低脂、易消化饮食为主，尽量选择补充一些新鲜的蔬菜和水果，避免油腻、高盐食物加重动脉硬化。另外，不要吃过于刺激辛辣的食物，防止对患者的血压造成一定程度的影响。吸烟是造成脑出血的重要因素，应绝对戒烟，饮酒可能诱发脑出血。低盐低脂饮食。浓茶、咖啡会兴奋交感神经，收缩血管，升高血压。

预防及措施

高血压性脑出血具有起病急、病情发展快和病死率高的特点，是我国人口中主要的致死和致残原因之一，所以应积极预防本病。对于成年人的高血压高危人群，宜及早开始进行高血压筛查。高血压高危人群有：有高血压家族史、摄入食盐较多、摄入动物脂肪较多、长期饮酒、精神紧张、吸烟和肥胖的人群。

改变生活方式。起居有常，避免熬夜工作，可行温和的运动，如太极拳等。

控制情绪激动、避免劳累，防寒保暖。患有高血压者必须控制情绪紧张，避免劳累，防寒保暖，因为情绪激动寒冷会使人的血管收缩，增加危险性。

戒烟戒酒。吸烟刺激交感神经，使血管收缩，血压升高，可使高血压及动脉硬化进一步恶化。酒可使血压升高，损害止血功能，增加出血风险。

·王磊波 文/图·

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