系统的病史采集技巧

医教科  申贵琴

一、病史采集（问诊）的重要性　　

1、采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还在于它是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。　　

2、问诊是病史采集的主要手段。病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。解决病人诊断问题的大多数线索和依据即来源于病史采集所获取的资料。　　

3、通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义，也为随后对病人进行的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料。一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就可能对某些患者提出准确的诊断。实际上，在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅通过问诊即可基本确定，如感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾、胆道蛔虫症等。相反，忽视问诊，必然使病史资料残缺不全，病情了解不够详细准确，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。

二、系统的病史采集内容

1、一般项目：包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者10个小项。

2、主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3、现病史：包括：①发病情况。②主要症状的特点。③疾病的发生演变过程。④伴随症状。⑤发病后诊疗经过及结果。⑥与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。⑦睡眠和饮食等一般情况的变化等。

4、既往史：包括：①既往一般健康情况。②疾病史。③传染病史。④预防接种史。⑤过敏史（药物、食物及其他物质）。⑥手术外伤史。⑦输血史。

5、个人史。

6、婚育史、月经史。

7、家族史。

三、病史采集的基本方法与技巧

问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系，涉及到一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。

1、问诊开始时，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者常有紧张情绪。医生应主动创造一种宽松和谐的氛围以解除患者的不安心情，使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。

2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。

3、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。2 年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg每日三次，治疗后疼痛消失。病人继续服药至今。2小时前病人胸骨后疼痛再发。1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。

4、在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。如过渡到家族史之前可说明有些疾病有遗传倾向或在一个家庭中更容易患病，因此我们需要了解这些情况。

5、根据具体情况采用不同类型的提问：

①一般性提问(或称开放式提问），常用于问诊开始，可获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情如：“你今天来，有哪里不舒服?”待获得一些信息后，再着重追问一些重点问题。

②直接提问，用于收集一些特定的有关细节。如“扁桃体切除时你多少岁？”“您何时开始腹痛的呢？”。获得的信息更有针对性。另一种直接选择提问，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，如“你曾有过严重的头痛吗？”“你的疼痛是锐痛还是钝痛？”为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般提问到直接提问的原则。

不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免：

①诱导性提问或暗示性提问，在措词上已暗示了期望的答案，使病人易于默认或附和医生的诱问，如：“你的胸痛放射至左手，对吗？”“用这种药物后病情好多了吧?”

②责难性提问，常使病人产生防御心理，如：“你为什么吃那样脏的食物呢？”。如医生据实要求病人回答此为什么，则应先说明提出该问题的原因，否则在病人看来很可能是一种责难。　　

③连续提问，即连续提出一系列问题，可能造成病人对要回答的问题混淆不清，如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛？”。

6、提问时要注意系统性和目的性，杂乱无章的重复提问会降低患者对医生的信心和期望。例如：在收集现病史时已获悉病人的一个姐姐和一个弟弟也有类似的头痛，如再问病人有无兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。　　

7、询问病史的每一部分结束时进行归纳小结，可达到以下目的：①唤起医生自己的记忆和理顺思路，以免忘记要问的问题；②让病人知道医生如何理解他的病史；③提供机会核实病人所述病情。对现病史进行小结常常显得特别重要。

8、避免医学术语。在选择问诊的用语和判断病人的叙述时应注意，不同文化背景的病人对各种医学词汇的理解有较大的差异。与病人交谈，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。不要因为病人有时用了1～2个医学术语，就以为他有较高的医学知识水平，例如：有的病人曾因耳疾病听说并使用“中耳炎”这个词，医生就认为用医学术语提问不成问题，但病人很可能并不懂“心悸 ”含义，甚至就中耳炎是什么或中耳在哪里可能也不十分清楚。由于病人不愿承认他不懂这一提问。使用术语就可能引起误解。有时，询问者应对难懂的术语作适当的解释后再使用，如：“你是否有过血尿，换句话说有没有尿色变红的情况”。

9、为了收集到尽可能准确的病史，有时医师要引证核实病人提供的信息。如病人用了诊断术语，医生应通过询问当时的症状和检查等以核实资料是否可靠。例如，病人：“5年前我患了肺结核”。医师“当时做过胸部x光检查吗？”病人：“做过”。医师：“经过抗结核治疗吗？”病人：“是，服药治疗”。医师：“知道药名吗?”。又如病人说：“我对青霉素过敏”，则应追问“你怎么知道你过敏？”或问“是青霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应？”。经常需要核实的资料还有呕血量、体重变化情况、大便和小便量，重要药物如糖皮质激素、抗结核药物和精神药物的使用。　　

10、采集既往病史资料是为了能进一步解释目前的问题或进一步证实诊断假设，如针对目前考虑的受累器官系统询问是否患过疾病或是否做过手术，病人过去是否有过该病的症状或类似的症状？如果是，应该询问：当时的病情怎么样？诊断是什么？结果怎么样？对每个病人都应询问药物过敏史、饮酒史和吸烟史。对育龄妇女，应询问有无妊娠的可能性。

11、仪表、礼节和友善的举止，有助于发展与病人的和谐关系，使病人感到温暖亲切，获得病人的信任，甚至能使病人讲出原想隐瞒的敏感事情。适当的时候应微笑或赞许地点头示意。问诊时记录要尽量简单、快速、不要只埋头记录，不顾与病人必要的视线接触。交谈时采取前倾姿势以表示正注意倾听。

12、医师应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求。有时病人被询问病情时一直处于被动的局面，实际上他可能还有其他目的，如咨询某些医学问题、需要长期用药、需要与医生建立长期关系等。在某些情况下，咨询和教育病人是治疗成功的关键，甚至本身就是治疗的目标。医生应判断病人最感兴趣的、想要知道的及每一次可以理解的信息，从而为他提供适当的信息或指导。

13、许多情况下，病人答非所问或依从性差其实是因为病人没有理解医生的意思，可用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度。

14、采集病史结束时，应谢谢病人的合作，告知病人或体语暗示医患合作的重要性，说明下一步对病人的要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划。

必须指出，只有理论学习结合实际反复训练，才能较好地掌握问诊的方法与技巧。如像人类交往与交流的其他形式一样，不可能有机械的一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。