对护理文件书写的建议

高压氧舱室  陈庆尧

护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护理工作者记录患者治疗期间生命体征、病情变化、医嘱执行以及护理措施的客观资料，具有重要的法律效力。完整的护理文件可以很好的还原患者治疗期间的基本信息、诊治以及护理服务的真实经过，使其成为重要的法律证据或线索，在患者疾病处置、解决重大疑难杂症以及正确处理医疗纠纷问题上起着极其重要的作用。因此，正确书写护理文件无论对于医院、护理人员自身，还是对于患者来说尤为重要。  

一是要强化护理工作者的责任心。作为医疗工作者，我们要时刻谨记，患者的利益及健康永远是第一位。一方面护理人员的责任心以及思维过程反映了护理工作严谨周密的本质，另一方面，有强烈责任心的护理人员对于患者来说可使其产出一种无形的踏实和放心感，从精神上给予患者莫大的鼓励。因此在护理管理中，对护理人员要严加要求，尤其是对于年轻无经验的护理人员更要严格要求，培养其严谨、仔细、准确的工作态度，真正强化其做到把患者和其家属的利益放在第一位的意识。

二是要加强对医疗相关法律知识的学习。随着人们物质和精神文化水平的不断提高，患者自我保护的意识和对医疗保健的要求也越来越高，这就要求医务工作者不仅要有高尚的道德情操，还要有依法行医的工作素质。有时候一个错误的记录、一个简单的代签也许会给医院、给自己带来不必要的麻烦，因此，每位护理人员必须加强法律意识和自我保护意识，充分认识写好护理文件的重要性。

三是要加强互相培训学习。一名合格的护理人员，不仅要有爱心、耐心，更重要的是有过硬的本领和敏锐的观察力。作为护理管理者，要严格学习《医疗事故处理条例》和《护理文书书写管理规范》，学习护理专业用语，规范自己的护理记录用语，鼓励护理人员在业余时间参加各种继续教育和培训，如院外进修、院内学术讲座等，以促进护理人员技术水平和专业知识的不断更新和提高，使护理记录单的书写做到清晰、及时、准确、完整、规范，保护患者和医院的利益，减少医疗纠纷的发生。

四是要及时、准确的改正。一方面可以减少手术间护士的更换频率，提高工作效率；同时，实行手术间责任制也可以增强手术医生与责任护士的沟通，更加有利于意见交换，减少记录不一致的现象，提高护理文件记录的准确无误性。

五是要完善护理文件的质量控制体系。除提高护理人员的个人素质、完善护理人员记录的完整性以外，还应该建立完善的护理文件的质量控制体系，建立护理文件质量控制小组，对每天的护理文件进行逐项核对，确保无误并做归档处理；发现问题时要果断处理；护理人员之间要形成互检、自检，护理部定期检查以及存档，认真把好每一道“关口”，确保护理文件的质量。